治疗方法:
手术在静脉复合双腔气管插管全麻下进行,单肺通气。
取侧卧位,于腋中线第7肋间作1.5 cm 切口,置入胸腔镜,腋前线第4肋间,腋后线第5肋间作1.5 cm 切口,放入操作套管,做操作孔,根据术前胸部CT确定的靶区位置的不同,上下调整1个肋间切口位置。胸腔镜探查胸腔,明确肺气肿的靶区不能萎陷影响操作者,可用电凝钩烧破,使肺萎陷有利于暴露操作空间。
从后操作孔置入卵圆钳提起气肿性肺组织,前操作孔用45 mm EndoGIA,沿预先设计的切割线围绕肺叶作“∪”或“∩”的切割边缘。术中膨肺,检查有无遗漏重要靶区,防止术中减容不完全,总肺减容组织在20%~30%。术毕胸腔内注水,膨肺检查是否漏气,切缘漏气明显部位用可吸收线进行修补,漏气不明显的肺切缘用纤维蛋白胶涂抹。
游离下肺韧带至下肺静脉旁。需两侧手术者,一侧术毕,翻转体位,进行对侧肺减容术,方法同上。放置2根胸腔闭式引流管,分别至胸膜顶和侧胸壁,低负压吸引。
肺减容术目前已经成为外科治疗晚期肺气肿的有效方法。采用胸腔镜下手术,与开胸手术减容比较,效果类似、创伤小、恢复快、更安全。
胸腔镜可以直视整个胸腔,VATS更易切除任何部位气肿严重的肺组织及散在的肺大泡,尤其适合严重肺气肿病人。接受单侧肺减容,单侧肺减容对肺通气功能的即时改善优于双侧肺减容,术后残肺容积和(或)肺总量下降更显著,但两侧肺减容术后6~12个月FEV1再次衰退的速度也显著快于单侧肺减容,且两侧肺减容术手术死亡率高。
一侧靶区明显,呈非匀质改变,另一侧靶区不明显,肺组织呈匀质改变时行一侧肺减容;两侧肺组织都存在靶区,但范围不大,估计切除的肺组织少于单侧肺容积的20%,行一侧肺减容难以达到效果,可行同期两侧肺减容;
两侧肺组织靶区明显,且范围较大,根据病人的综合情况,决定行同期或分期单侧肺减容,分期手术更能保持第1次肺减容效果,且手术风险小。
匀质型肺气肿一般被认为是手术的禁忌证,虽有成功病例报道,但应谨慎进行肺减容。
肺减容术后最常见并发症为持续性肺漏气,发生率超过50%。肺气肿病人肺质地非常脆弱,为降低术后漏气,可采用牛心包片或新的补片材料与EndoGLA针夹配合使用,旨在加固切缘,对抗肺膨胀压力,可明显降低肺漏气发生率。
肺减容术后病人呼吸困难明显缓解,生活质量提高,已取得了肯定的临床疗效。
胸腔镜下肺减容手术对病人损伤小,病人恢复快,将成为终末期肺气肿病人的最佳治疗选择。